A Lifelong Journey to the Welfare State

sangsiri-01

เรื่อง: อภิรดา มีเดช ภาพ: อนุช ยนตมุติ

 

 

ย้อนกลับไปเมื่อปี 2538 ความรู้ความเข้าใจของสังคมที่มีต่อผู้ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี/โรคเอดส์ ยังถือว่ามีน้อย เรียกได้ว่ายุคนั้นแทบไม่มีแนวทางการรักษาที่เป็นรูปธรรม การรักษาด้วยยายังมาไม่ถึงด้วยซ้ำ มีเพียงการรักษาแบบประคับประคอง ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่ล้วนอยู่ในอาการเพียบหนัก สิ่งเดียวที่ทำได้อาจเป็นการเฝ้ารอวันสุดท้ายของชีวิตอย่างไร้หวัง

นั่นคือปีเดียวกับที่หญิงสาวคนหนึ่งตัดสินใจทำงานกับมูลนิธิเข้าถึงเอดส์ ซึ่งมีโอกาสช่วยงานมาตั้งแต่สมัยเรียนมหาวิทยาลัย จนถึงวันนี้ ที่นั่นยังเป็นที่ทำงานแห่งแรกและแห่งเดียวของเธอ

21 ปีที่ทำงานรณรงค์และสื่อสารความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับเอชไอวี/เอดส์มาโดยตลอด แสงศิริ ตรีมรรคา มูลนิธิเข้าถึงเอดส์ ขยับเส้นทางและแนวทางการรณรงค์นอกจากประเด็นเพื่อผู้ติดเชื้อเอชไอวี ไปสู่การเรียกร้องให้ระบบสุขภาพในประเทศไทยมีมาตรฐานเดียว ในนาม ‘กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ’

ประสบการณ์กว่าครึ่งชีวิตของเธอ อยู่กับการทำความเข้าใจต่อสังคมในเรื่องยากๆ ไม่ว่าจะเป็นทัศนคติที่คนทั่วไปมีต่อความป่วยไข้ของผู้ติดเชื้อ การปฏิบัติตัวในการอยู่ร่วมกัน แนวทางการรักษาด้วยยา เรียกร้องให้ปรับราคายาด้วยความเป็นธรรม อยู่ทั้งเบื้องหน้าและเบื้องหลังการผลักดันมาตรการบังคับใช้สิทธิ์ (Compulsory Licensing: CL) ไปจนถึงเรียกร้องสิทธิขั้นพื้นฐานด้านสุขภาพที่รัฐควรจัดสรรให้ประชาชนโดยเท่าเทียมกัน

นอกจากเรื่องเอชไอวี/เอดส์ ระบบประกันสุขภาพถือเป็นโปรเจ็คต์สำคัญที่ต้องทำกันยาวๆ แสงศิริมองว่านี่คือ Lifelong Project หรือโปรเจ็คต์ตลอดชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เมื่อร่างรัฐธรรมนูญฉบับล่าสุดเพิ่งผ่านประชามติไปหมาดๆ คนทำงานอย่างเธอยิ่งต้องขยันในการสื่อสารและทำความเข้าใจต่อสังคมมากขึ้นไปอีก

 

sangsiri-06

 

 

เข้าถึงเอดส์…อย่างเดียวไม่พอ

“เราขับเคลื่อนเรื่องเอดส์มา เห็นประเด็นสำคัญหลายเรื่อง ตั้งแต่ครั้งแรกสุดที่ทำงานเรื่องเอดส์ คือ เรารู้ว่าเพื่อนป่วย เราเผชิญกับความไม่เข้าใจเรื่องเอดส์ของคน ทำให้หลายๆ คนถูกรังเกียจ ถูกไล่ออกจากบ้าน ตอนนั้นด้วยการแพทย์เองก็ยังไม่ชัดเจนว่ามันรักษาอย่างไร ฉะนั้น คนสมัยนั้นก็จะมีสภาพที่ป่วยมาก

“คนไม่เข้าใจ คนคิดว่ามันเป็นโรคติดต่อ สภาพป่วยมากเพราะไม่ได้รักษา ก็เลยทำให้คนรังเกียจเรื่องเอดส์ สมัยแรกๆ เราทำงานขับเคลื่อนให้ผู้ติดเชื้อฯได้รับการยอมรับ และคนไม่รังเกียจเรื่องเอดส์ ทำให้คนเข้าใจว่าเรื่องนี้เป็นศักดิ์ศรีของผู้ติดเชื้อ”

ช่วงแรกๆ ของชีวิตการทำงาน เนื่องจากยังไม่มียารักษา สิ่งที่แสงศิริช่วยได้ก็คือ ชวนกันมานั่งคุย และให้ความช่วยเหลือด้านจิตใจ เริ่มต้นจากกลุ่มสองกลุ่มทางภาคเหนือ แล้วค่อยๆ ขยายไปในทุกภาคทั่วประเทศ เมื่อรวมกลุ่มกันเป็นเครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ ในช่วงเวลาไม่ถึงสิบปีหลังจากรวมกลุ่มเป็นเครือข่าย ก็เริ่มมียาต้านไวรัสเข้ามา แต่ราคานั้นไม่ธรรมดาเลย

“ตอนนั้นก็มียาเข้ามาแค่ตัวสองตัว ซึ่งเราคิดว่ายังไงก็จำเป็นต้องกิน แต่พอราคามันแพง ก็ไม่รู้จะทำอย่างไร ก็เริ่มมาดูว่าทำไมยาแพง ก็เลยมาทำงานร่วมกับเครือข่ายผู้บริโภค ทำงานกับอาจารย์ที่ทำเรื่องยา มาเรียนรู้เรื่องโครงสร้างราคายา มาเรียนรู้เรื่องสิทธิบัตร

“ฉะนั้น พอมาเรียนรู้เรื่องเหล่านี้ปุ๊บ ก็ได้รู้ว่าจริงๆ แล้วยาไม่ควรจะต้องแพงขนาดนี้ ก็เลยเริ่มมีการเคลื่อนไหวเรื่องการเข้าถึงยาในผู้ติดเชื้อ”

ในปี 2542 แม้จะมียาต้านไวรัสเข้ามาในประเทศหลายตัว แต่อุปสรรคสำคัญก็คือ ยาเหล่านั้นติดสิทธิบัตรยา ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ยามีราคาแพง คอร์สหนึ่งไม่ต่ำกว่า 30,000-40,000 บาท จนกลายเป็นการกีดกันการเข้าถึงยาของผู้ป่วย นั่นเป็นจุดที่ทางเครือข่ายผู้ติดเชื้อทั่วประเทศตัดสินใจเดินทางเข้ามาส่งเสียงถึงหน้ากระทรวงสาธารณสุข

“เรามานอนกันหน้ากระทรวงสาธารณสุขตั้งแต่ปลายปี 42 มาเรียกร้องให้รัฐมนตรีฯ ประกาศใช้มาตรการบังคับใช้สิทธิ์กับสิทธิบัตรยาที่ติดอยู่ในประเทศไทย ในกฎหมายบอกว่าทำได้ ถึงแม้ว่ายาตัวนี้จะติดสิทธิบัตร และราคาแพงมาก แล้วคนจำเป็นต้องใช้

“สิ่งที่เราทำได้ก็คือ ประกาศ CL เพื่อจะเอายาราคาถูกเข้ามา เพื่อให้บริษัทยา หรือองค์การเภสัชกรรมบ้านเราผลิตยา โดยที่ไม่ถือว่าละเมิดสิทธิบัตร”

 

sangsiri-02

 

 

เข้าถึงยา พัฒนาระบบ

จากประสบการณ์ แสงศิริเริ่มเห็นภาพรวมในการขับเคลื่อนงานของตัวเองชัดขึ้นเรื่อยๆ เพราะการเข้าถึงยามีหลายส่วนที่จำเป็น ตั้งแต่ควบคุมราคายาไม่ให้สูงเกินไป ลดการผูกขาด ทำอย่างไรให้ยาเข้ามาแข่งขันในตลาดให้ได้เยอะที่สุด

“แม้ยาจะถูก หรือมียาแล้ว ก็ยังไม่พอ มันต้องมีระบบรองรับ ก็คุยกันว่า จะทำอย่างไรให้มีระบบรองรับว่าสามารถรักษาผู้ติดเชื้อได้ทั่วประเทศ และยาต้องไปอยู่ในทุกโรงพยาบาล”

การขับเคลื่อนเชิงระบบจำเป็นต้องขยายออกไปให้กว้างกว่าเฉพาะผู้ติดเชื้อ และควรเป็นหลักประกันทางสุขภาพสำหรับประชาชนทุกคน แนวคิดเรื่องรัฐสวัสดิการว่าด้วยสุขภาพจึงเกิดขึ้นและได้รับการสานต่อด้วยการรวมตัวกันยื่นรายชื่อเสนอกฎหมายหลักประกันสุขภาพภาคประชาชน นำโดย จอน อึ๊งภากรณ์ ผู้ก่อตั้งมูลนิธิเข้าถึงเอดส์

“เราต้องการ 50,000 รายชื่อ เพื่อจะยื่นกฎหมายภาคประชาชน ก็เลยล่ารายชื่อร่วมกับเครือข่ายอื่นๆ ได้มาประมาณ 80,000 รายชื่อ ก็ยื่นเสนอให้มีกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545) โดยยื่นเข้าไปประกบคู่กับของรัฐบาล สมัยคุณทักษิณ (ชินวัตร) จนสุดท้ายมีนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคออกมา”

ตอนที่โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือที่รู้จักกันดีในชื่อ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ดำเนินการในช่วงแรก ยังไม่ครอบคลุมยาต้านไวรัสเอชไอวีก็จริง แต่อย่างน้อยก็ช่วยให้ประชาชนร้อยละ 30 ที่เข้าไม่ถึงบริการสุขภาพของประเทศได้รับบริการสาธารณสุขอย่างเท่าเทียม

ปี 2547 แสงศิริและมูลนิธิเข้าถึงเอดส์จึงระดมกำลังเครือข่ายทั่วประเทศมาร่วมเคลื่อนไหวอีกครั้งเพื่อเรียกร้องให้นำยาต้านไวรัสเข้าสู่ระบบ ขณะนั้น สุดารัตน์ เกยุราพันธุ์ เป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ทางองค์การเภสัชกรรมเองก็สามารถผลิตยาต้านไวรัสได้แล้ว ช่วยให้ราคาถูกลงมาก จากคอร์สละ 20,000-30,000 บาท เหลือประมาณ 1,200-1,300 บาท

“เราขอให้นักวิชาการทำวิจัยเรื่องความคุ้มค่าทางเศรษฐกิจและสังคม ในการเอายาเข้าสู่ระบบหลักประกันสุขภาพ แล้วก็ใช้ผลนั้นมาขับเคลื่อน สุดท้ายคุณสุดารัตน์รับปากว่าจะเอายาต้านไวรัสเข้าสู่ระบบ

เป็นที่มาว่า ทำไมทำเรื่องเอดส์แล้วขยับมาสู่เรื่องหลักประกันสุขภาพ เพราะมันไม่ได้ทำให้เราคนเดียว หรือผู้ติดเชื้อคนเดียว แต่มองว่าควรจะทำให้ทุกคนได้มีหลักประกันทางสุขภาพถ้วนหน้ากัน

ตอนเรียกร้อง CL ครั้งแรก แสงศิริเห็นว่ารัฐบาลยังไม่กล้าขยับตัว เพราะกลัวว่า สหรัฐจะคว่ำบาตรทางเศรษฐกิจประเทศไทย

“ในปี 2549 ก็สามารถประกาศ CL ยาต้านไวรัสไปสองสามตัว ยามะเร็งอีกสี่ห้าตัว ก็ไม่เกิดอะไรขึ้น มีคนทำวิจัยว่าประเทศไทยได้รับผลกระทบอะไรจากการทำ CL หรือเปล่า ก็พบว่าไม่ได้มีผลกระทบทางการค้าเลย เราก็ยังส่งออกได้เหมือนเดิม ที่กังวลกันมาตลอดว่าทำ CL แล้วจะมีปัญหาก็ไม่เห็นเป็นปัญหาอะไร”

คงต้องให้เครดิตรัฐบาลทหารสมัยพลเอกสุรยุทธ์ จุลานนท์ เนื่องจากปี 2549 นพ.มงคล ณ สงขลา รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขขณะนั้น เป็นผู้ผลักดันการประกาศบังคับใช้สิทธิ์ตามสิทธิบัตร

 

sangsiri-07

 

 

ผู้ติดเชื้อเอชไอวี กับ ผู้ป่วยเอดส์

ความไม่เข้าใจเรื่องเอชไอวี/เอดส์ของใครหลายคนมีพลังทำลายล้างมากกว่าตัวโรคเองเสียอีก และบางครั้ง สื่อก็เป็นผู้สื่อสารความไม่ชัดเจนนี้ออกสู่สาธารณะเสียเอง อย่างกรณีความละเอียดอ่อนของการใช้คำเรียกผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ที่ยังคงใช้ตามความเคยชินเป็นหลัก เราจึงขอให้แสงศิริช่วยย้ำความเข้าใจให้ตรงกันอีกครั้ง

ถ้าเป็นผู้ติดเชื้อที่สุขภาพดี ไม่ป่วย ไม่มีโรคอะไรแทรกซ้อน เราเรียกว่าเป็นผู้ติดเชื้อเอชไอวี ก็คือมีแค่เชื้อไวรัสเอชไอวีอยู่ในร่างกาย ยังไม่เจ็บป่วย

แต่เมื่อไหร่ก็ตามที่เขาป่วย เวลาป่วย หมายถึงว่าเชื้อไปทำให้ภูมิคุ้มกันในร่างกายเขาแย่ เมื่อเขาแย่ ก็จะมีโรคต่างๆ แทรกได้ แบบนี้เราจะเรียกว่าเป็นผู้ป่วยเอดส์

แสงศิริยืนยันว่า ตอนนี้ทุกโรคแทรกซ้อนสามารถรักษาหายได้ นั่นคือมียารักษา เมื่อรักษาหายเมื่อไหร่ ก็จะกลับมาเป็นผู้ติดเชื้อเอชไอวีเหมือนเดิม

เธอเล่าว่า ณ ขณะนี้ ยังมีคนส่วนหนึ่งที่ไม่รู้ว่าตัวเองมีเชื้อ จะรู้ก็ต่อเมื่อป่วยได้ระยะหนึ่งแล้ว ซึ่งถ้ามาช้าก็อาจจะให้การรักษาได้ไม่ทันท่วงที

เนื่องจากเอดส์เป็นปัญหาระดับโลก การแลกเปลี่ยนและรับข้อมูลจากทั่วโลกจึงเป็นสิ่งสำคัญ แสงศิริเล่าว่า มูลนิธิเข้าถึงเอดส์ทำงานร่วมกับองค์การแพทย์ไร้พรมแดน (Médecins Sans Frontières: MSF) ที่มีอาสาสมัครหมอพยาบาลที่มีข้อมูลทางวิชาการ และยังร่วมงานกับแพทย์ที่รักษาผู้ป่วยโดยตรง

“สิ่งที่เราทำมาโดยตลอด ไม่ว่าจะเป็นข้อมูลเรื่องสิทธิบัตรยา เรื่องยาต้านไวรัส เขาเหล่านี้จะช่วยเราทำข้อมูล แล้วเราก็เอามาย่อยให้มันง่าย แล้วก็เอาไปสื่อสารต่อ”

งานที่เธอทำคือตระเวนไปอบรมให้กลุ่มผู้ติดเชื้อที่มีอยู่ราว 1,000 กลุ่มทั่วประเทศเพื่อสร้างความเข้าใจเรื่องการทำงานของยาต้านไวรัส โดยตั้งชื่อโปรเจ็คต์ว่า ‘หมอตีนเปล่า’ โดยมีวัตถุประสงค์หลักคือ ต้องการให้ผู้ติดเชื้อดูแลสุขภาพได้เอง รู้ว่ามีโรคแทรกซ้อนอะไรบ้าง แล้วโรคแทรกนั้นๆ จะป้องกันหรือรักษาได้อย่างไร

แสงศิริเล่าว่า สมัยนั้นเธอพาเพื่อนเดินไปต่อรองกับหมอที่โรงพยาบาลเลย เพราะโรงพยาบาลไม่ยอมรักษา ซึ่งเธอตั้งข้อสังเกตว่าน่าจะมาจากสามปัจจัย คือ บุคลากรทางการแพทย์อาจจะมีข้อมูลไม่เพียงพอ ปัญหาเรื่องงบประมาณ ค่าใช้จ่ายในการรักษา และสุดท้าย คือความเชื่อผิดๆ ที่ว่า ถึงรักษาไปก็ไม่รอดอยู่ดี ถ้าอย่างนั้นไม่รักษาดีกว่า

“สิ่งที่เราทำก็คือ ทำให้เพื่อนผู้ติดเชื้อแข็งแรงเรื่องข้อมูล แล้วลงไปคุยกับหมอว่ามันจำเป็นต้องรักษา แล้วจะมีทางเลือกแบบไหนได้บ้าง”

คำกล่าวที่ว่า “ผู้ติดเชื้อรู้ดีกว่าหมออีก” ฟังแล้วดูเหมือนคำประชดอยู่ในที แต่ทุกวันนี้อาจต้องยอมรับว่านี่คือข้อเท็จจริง อย่างข้อมูลอัพเดทเรื่องยาต้านไวรัส พยาบาลกับหมอมักจะรู้จากคนไข้เป็นหลัก

 

sangsiri-04

 

 

หลักประกันสุขภาพมาตรฐานเดียว

จากการคลุกคลีและทำข้อมูลเกี่ยวกับระบบสุขภาพ แสงศิริเห็นว่า ประกันสังคม บัตรทอง กับข้าราชการ มีความเหลื่อมล้ำเรื่องสิทธิประโยชน์อย่างมาก ทั้งระบบบริหารก็แตกต่างกัน โดยเฉพาะระบบประกันสังคม ซึ่งขาดระบบตรวจสอบที่มีประสิทธิภาพ เวลาโรงพยาบาลรับเงินไปบริหาร จะได้เป็นเงินรายหัวตามจำนวนผู้ประกันตนที่ลงทะเบียนไว้ แต่ไม่มีระบบตรวจสอบว่า หลังจากให้เงินไปแล้ว ได้รักษาตามแนวทางการรักษาหรือไม่

“กรณีเรื่องเอดส์ สิ่งที่เราเจอก็คือ สูตรยายังให้ผิด หรือผู้ป่วยได้รับยาบางตัวที่ไม่ควรให้ เพราะมีผลร้ายแรง” เธอให้ข้อมูลว่า สิ่งที่ทำได้คือต้องไปร้องเรียนกับประกันสังคมเป็นรายๆ ไป

“เวลาไปขอคุย ประกันสังคมจะบอกว่า ถ้ามีแบบนี้ ก็บอกมาเป็นรายๆ เดี๋ยวจะช่วยแก้ให้ ซึ่งมันไม่เป็นระบบ อันนี้เป็นความไร้ประสิทธิภาพของระบบประกันสังคมอย่างมาก”

แล้วจะทำอย่างไรให้กองทุนสุขภาพมีมาตรฐานเดียวกัน อุดมคติของเธอก็คือ ทำให้เป็นกองทุนเดียว เพราะความเหลื่อมล้ำของทั้งสามระบบที่เกิดขึ้นไม่ใช่แค่ความรู้สึก แต่มีหลักฐานอ้างอิงให้เห็นชัดเจน

“สวัสดิการข้าราชการก็อีกแบบหนึ่ง แต่ก่อนรักษาที่ไหนก็ได้ แล้วก็เบิกได้ในเพดานสูงมาก พอเราเคลื่อนไหว หลังๆ สำนักงบประมาณที่ดูแลเรื่องกองทุนข้าราชการก็ต้องมาดูว่า มีอะไรที่เป็น mean กลาง ของข้าราชการ ซึ่งไม่ใช่เปิดให้เบิกจ่ายแบบปลายเปิด ก็ปรับไปเยอะนะ แต่สูงสุดก็คือ มันควรจะมีมาตรฐานเดียวกัน ไม่ควรมีความเหลื่อมล้ำแบบนี้”

จากเงินที่ผู้ประกันตนต้องจ่ายทุกเดือน เฉลี่ยเดือนละ 750 บาท ใน 750 บาท มี 8 สิทธิประโยชน์ อาทิ สุขภาพ คลอดบุตร ว่างงาน แล้วยังมีบำนาญด้วย แสงศิริยืนยันว่า ไม่ควรเอาเรื่องสุขภาพไว้ที่ประกันสังคม

“สิ่งที่เราเสนอคือ เอาส่วนของสุขภาพออกไปเลย แล้วไปรวมกับบัตรทอง ไม่ต้องเอาเงินมาด้วย แต่เอาระบบมา เอาคนมา แล้วเอาเงินส่วนที่จ่ายใน 750 ที่เป็นเรื่องสุขภาพประมาณ 30 เปอร์เซ็นต์ไปรวมกับบำนาญเลย นี่คือสิ่งที่เราและเครือข่ายพยายามผลักดันและเรียกร้อง”

ใช้สิทธิ์ประกันสังคมก็ดีอยู่แล้ว?

เรื่องจริงที่ผู้ประกันตนส่วนใหญ่ไม่ค่อยทราบ นั่นก็คือ เรามีรายละเอียดเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ต่างๆ น้อยมาก จนกว่าจะจำเป็นต้องใช้ จึงจะขวนขวายขึ้นมาเพื่อรักษาสิทธิ์

“ประกันสังคมนี่เรื่องยากนะ ที่ยากสุดก็คือ พนักงานที่เป็นชนชั้นกลาง เขาต้องถูกหัก 750 บาท เพราะมันเป็นกฎหมาย ถ้าเขาได้ใช้ เขาอาจจะรู้สึกบ้างว่ามันมีปัญหา แต่ถ้าคนไม่ได้ใช้เลย บางบริษัทก็มีประกันของตัวเองเพิ่มเข้ามา แล้วเขาไม่เคยใช้เลย เขาก็จะไม่รู้”

อีกหนึ่งช่องทางการสื่อสารสำหรับผู้ประกันตน คือเพจ ชมรมพิทักษ์สิทธิ์ผู้ประกันตน แสงศิริให้ข้อมูลว่า มีหลายคนเข้ามาคุยในเพจว่า ทำไมเขาต้องจ่าย 750 โดยที่เขาไม่ได้อะไรเลย แล้วสิทธิประโยชน์หลายอย่างของประกันสังคมก็ไม่ค่อยประชาสัมพันธ์ให้คนทราบ

“ที่สำคัญ ประกันสังคมไม่ค่อยเปิดโอกาสให้มีส่วนร่วม เขามีบอร์ดประกันสังคมก็จริง มีตัวแทนแรงงานก็จริง แต่เป็นตัวแทนแรงงานแบบผูกขาดมาโดยตลอด (ไม่นับ ม.44 ในคำสั่ง คสช. 40/2558 ที่ไปตั้งคณะกรรมการเอง) ที่ผ่านมาเป็นตัวแทนแรงงานที่ผูกขาด เป็นแค่คนกลุ่มเดียว แล้วก็เป็นแรงงานที่อยู่ภายใต้พรรคการเมือง”

ผู้ประกันตนไม่เคยมีโอกาสบอกว่า ประกันสังคมต้องทำแบบนั้นแบบนี้ ถ้าเทียบกับบัตรทอง ซึ่งมีกระบวนการมีส่วนร่วมตั้งแต่ภาพรวมจนถึงในพื้นที่

“ระบบมันถูกออกแบบไว้ดี แต่ก็ต้องบอกว่าระบบหลักประกันสุขภาพก็มาสั่นคลอนการปฏิรูประบบสาธารณสุขพอสมควร เลยเป็นความขัดแย้งระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับ สปสช. มาโดยตลอด”

หนึ่งในความเชื่อที่ต้องถูกทลายลง คือความเชื่อที่ว่า สิทธิรักษาพยาบาลของประกันสังคมนั้นดีอยู่แล้ว

“เป็นวิธีคิดมากกว่า เขาเชื่อว่าประกันสังคมดีแล้ว ซึ่งจริงๆ ดีของเขา อาจจะเป็นส่วนการบริการ เราคิดว่าบัตรทองอาจจะมีปัญหาเรื่องบริการ เพราะเป็นโรงพยาบาลรัฐเป็นหลัก มันก็แออัดอยู่แล้ว”

ต้องแยกให้ออกว่า ความแออัดไม่ได้เป็นปัญหาที่บัตรทอง แต่เป็นปัญหาของกระทรวงสาธารณสุขที่ต้องทำให้โรงพยาบาลแต่ละแห่งสามารถให้บริการได้โดยไม่ต้องแออัดกันอย่างที่เป็นอยู่

แสงศิริยกตัวอย่างการแก้ปัญหานี้ ด้วยวิธีคิดเรื่องบริการสุขภาพปฐมภูมิ หรือไปโรงพยาบาลใกล้บ้านก่อน ทำอย่างไรให้คนรู้ว่าถ้ามีอาการแบบนี้ ไม่ต้องไปถึงโรงพยาบาลอำเภอหรือโรงพยาบาลจังหวัด ไปโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพสต.) ก่อนก็รับมือได้

“ทำอย่างไรจะทำให้ รพสต. มีศักยภาพมากขึ้น มีหมอมาอาทิตย์ละครั้ง เรื่องแบบนี้เป็นเรื่องสำคัญที่กระทรวงสาธารณสุขควรทำ ถ้าทำได้ โรงพยาบาลรัฐที่จังหวัดน่าจะแออัดน้อยลง เพราะจะมาเฉพาะคนที่ถูกส่งต่อมาเพราะโรงพยาบาลชุมชนรักษาไม่ได้”

 

sangsiri-03

 

 

จิ๊กซอว์ที่ต้องต่อให้ครบ

ข้อดีของระบบหลักประกันสุขภาพคือ เป็นระบบ ‘เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข’ ขณะนี้มีผู้ใช้สิทธิ์ 48 ล้านคน ปี 2559 งบรายหัวอยู่ที่ 3,150 ต่อปี จึงมีงบส่วนบริการเหมาจ่ายอยู่ที่ 180,000-190,000 ล้านบาท แล้วจึงตัดงบไปตามหัวประชากร ซึ่งอาจจะไม่ถึง 3,000 เพราะจะถูกกันไว้สำหรับบางโรคในระดับเขตพื้นที่ เธอยกตัวอย่างโรคที่มีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง อาทิ ผ่าตัดสมอง การนำเงินส่วนนี้ไว้ที่โรงพยาบาลจะถือเป็นสัดส่วนที่น้อยมากของโรงพยาบาลนั้น แต่ถ้าเอามารวมกันตรงเขต เมื่อไหร่ก็ตามที่โรงพยาบาลต้องผ่าตัดสมองก็มาเบิก แบบนี้จะคล่องตัวมากขึ้น

งบเหมาจ่ายรายหัวเป็นข้อดีของบัตรทองที่ว่า เมื่อนำไปคูณกับหัวประชากรในโรงพยาบาลแล้วส่งไปให้โรงพยาบาลทั้งก้อน โรงพยาบาลจะบริหารจัดการได้

“แนวคิดคือ ‘ประชาชนอยู่ไหน เงินไปที่นั่น’ แล้วค่อยเอาไปบริหารจัดการ โรงพยาบาลนี้คนไม่พอ จ้างพิเศษได้เลย เพราะว่ามีสตางค์บริหาร เป็นงบบำรุงของตัวเอง ขออนุมัติจ้างพยาบาล จ้างหมอข้างนอกมาได้ อันนี้คือข้อดีของระบบบัตรทอง”

ขณะนี้ยังไม่ได้ข้อยุติว่า จะให้แยกเงินเดือนออกมาจากการเหมาจ่ายรายหัว ถ้าเอาเงินเดือนออกมาจากงบเหมาจ่ายรายหัว จะเหลือประมาณ 1,600 บาท เป็นค่ารักษา ซึ่งทางโรงพยาบาลไม่สามารถบริหารจัดการอะไรได้เลย การตัดเงินเดือนมาไว้ตรงกลาง จากเดิมที่คนอยู่ไหน เงินไปที่นั่น จะกลายเป็น ‘ผู้ให้บริการอยู่ที่ไหน เงินไปที่นั่น’

แสงศิริเพิ่มเติมว่า ระบบการโยกย้ายคนในกระทรวงสาธารณสุข เป็นระบบแบบราชการหรือแบบ top-down หลายคนที่มีเส้นสายก็อยากอยู่โรงพยาบาลใหญ่ๆ โรงพยาบาลชนบทไม่มีใครไปอยู่ ฉะนั้น พอเงินไปตามคน โรงพยาบาลที่ไม่มีหมอก็จะไม่มีเงิน

มีเรื่องเล่าน่าตกใจจากทันตแพทย์ที่ปฏิบัติงานอยู่แถบชานเมืองกรุงเทพฯ ว่า มีหมอฟัน 8-10 คน แต่มีเตียงทำฟันเพียงสามเตียง สิ่งที่เกิดขึ้นคือ ทุกคนต้องมาจับฉลากกันว่า ใครจะได้ทำฟัน และใครต้องหยุดงานในวันนั้น

“มันไม่ควรเป็นแบบนั้น เพราะเขาใช้ทุนรัฐบาลเรียนมา เขาก็ต้องใช้ทุน ต้องไปอยู่ในชนบท เข้าใจว่าหลายคนอาจจะมีภาระ มีชีวิตครอบครัว ถ้าอย่างนั้น กระทรวงสาธารณสุขก็ต้องออกแบบระบบที่ทำให้คนไปอยู่ที่ไกลๆ แล้วอยู่ได้โดยไม่ทุกข์มาก”

ร่วมจ่ายได้ แต่ไม่ใช่หน้าช่องจ่ายเงิน

โดยหลักการ ระบบสุขภาพจะสามารถใช้เงินงบประมาณได้ถึง 6 เปอร์เซ็นต์ของ GDP ตอนนี้ประเทศไทยใช้งบอยู่ที่ 4 เปอร์เซ็นต์ของ GDP

“ที่ผ่านมางบเหมาจ่ายรายหัวไม่เคยขึ้นเกิน 2 เปอร์เซ็นต์ต่อปี ซึ่งมันไม่พอ เมื่อเงินไม่พอ ก็อาจมีผลกับหลายๆ โรงพยาบาล เช่น โรงพยาบาลที่มีหัวประชากรน้อยๆ พอคูณหัวประชากรเข้าไป ก็อาจมีเงินในการบริหารไม่พอ”

เพราะโรงพยาบาลต้องเปิด 24 ชั่วโมง ต้องมีหมอ มีเจ้าหน้าที่อยู่เวร หลายโรงพยาบาลอาจจะขาดทุนเชิงตัวเลข แต่เมื่อเป็นโรงพยาบาลของรัฐ อย่างไรก็ไม่มีทางล้ม

“ที่บอกว่าโรงพยาบาลจะเจ๊ง เป็นการใช้คำที่ไม่ถูกนัก เพราะนั่นคือโรงพยาบาลรัฐ รัฐก็ต้องโอบอุ้ม คงใช้คำว่าเจ๊งไม่ได้ แต่จะทำอย่างไรให้โรงพยาบาลบริหารอยู่ได้ต่างหาก”

สิ่งที่ควรทำคือ ต้องทำให้เกิดระบบการกระจายงบประมาณด้านสุขภาพ ไม่ใช่ผลักภาระไปให้ประชาชนร่วมจ่าย

“เวลาพูดว่าร่วมจ่าย ยังพูดไม่ชัดว่าจะร่วมจ่ายแบบไหน ที่ผ่านมาคนพูดเรื่องนี้พูดว่า ประชาชนต้องร่วมจ่ายตอนที่มารับบริการ 20, 30, 50 เปอร์เซ็นต์ แล้วแต่ฐานะ

“ถ้าพูดแบบนี้ก็กลับไประบบแบบเดิมว่า แล้วใครจะบอกว่า ใครต้องจ่าย 20, 30 หรือ 50 เปอร์เซ็นต์ แสดงว่าทุกคนเวลามาโรงพยาบาล ต้องไปที่ห้องสงเคราะห์เหมือนเดิม ซึ่งมันดูคนไม่เท่ากันน่ะ ก็จะกลายเป็นว่าระบบอาจจะ treat คนต่างกันด้วย ใครจ่าย 50 เปอร์เซ็นต์ก็อาจจะได้รับการ treat อีกแบบหนึ่ง มันการันตีไม่ได้”

ฉะนั้นเวลาพูดเรื่องร่วมจ่าย เธอย้ำว่าต้องพูดให้ชัดว่าเป็นการร่วมจ่ายแบบไหน

ภาคประชาชนยืนยันเลยว่า ให้ร่วมจ่ายก่อนรับบริการ หรือก่อนป่วย เหมือนประเทศอื่นทำกัน เป็นระบบสวัสดิการ เช่น อาจจะขึ้นภาษีมูลค่าเพิ่ม 1 เปอร์เซ็นต์ แล้วบอกชัดเจนเลยว่า 1 เปอร์เซ็นต์นี้จะเข้าสู่ระบบสวัสดิการของรัฐ เรื่องอะไรบ้างก็บอกมาเลย

ไม่นานมานี้ แสงศิริมีโอกาสเข้าไปอยู่ในวงพูดคุยว่าด้วยเรื่องภาษี ซึ่งคุยกันว่า จะทำอย่างไรให้ประเทศเก็บภาษีให้ได้มากๆ เพื่อเอามาให้รัฐบริหาร เนื่องจากตอนนี้งบประมาณแผ่นดินติดลบ ฉะนั้น พอพูดถึงสวัสดิการทุกคนจะบอกว่า ทำไม่ได้หรอก โดยให้เหตุผลว่าต้องหาเงินให้ได้ก่อน

เรื่องการหารายได้ให้ประเทศก็เป็นเรื่องหนึ่ง แต่สิ่งสำคัญคือรัฐต้องจัดลำดับการใช้จ่ายงบประมาณให้ได้ว่า เรื่องไหนเป็นเรื่องจำเป็นสำหรับประเทศชาติ

“เราตั้งคำถามกับตัวเองนะว่า ที่ผ่านมาประชาชนเคยมีโอกาสบอกไหมว่า เขาอยากให้ประเทศเก็บภาษีแบบไหน มีโอกาสออกแบบไหมว่า กระทรวงการคลังควรจะใช้จ่ายงบประมาณแบบไหน”

ส่วนตัวแสงศิริเห็นว่าการร่วมจ่ายทำได้ เพียงแต่ต้องร่วมจ่ายก่อนป่วย และต้องไม่มาจ่าย ณ จุดบริการ

“เมื่อไหร่ก็ตามที่คุณเดินมาพร้อมกับต้องกำเงินมา ณ จุดบริการ มันจะกลับไปเป็นระบบสงเคราะห์อนาถาแบบเดิมแน่ๆ เราจึงเรียกร้องให้จ่ายผ่านภาษี ฉะนั้น ทำอย่างไรที่จะเก็บภาษีให้ได้เยอะขึ้น ทำอย่างไรที่จะจัดการบริการงบประมาณให้ดี”

 

sangsiri-08

 

 

ทำอย่างไร ไม่ให้สวัสดิการสุขภาพกลับหลังหัน

ความเหลื่อมล้ำด้านสิทธิการรักษาพยาบาล คือหนึ่งในปัญหาที่หลายฝ่ายเห็นร่วมกันว่าต้องได้รับการแก้ไข ไม่ว่าผลประชามติจะออกมาว่าประชาชนที่มาใช้สิทธิ์ส่วนใหญ่เห็นชอบกับร่างรัฐธรรมนูญฉบับปี พ.ศ. 2559 และให้อำนาจ คสช. ดำเนินการต่อไปได้อย่างไร้ข้อจำกัดก็ตาม แต่ประเด็นด้านบริการสาธารณสุขยังต้องติดตามอย่างใกล้ชิด

สำหรับผู้ที่เห็นข้อบกพร่องในรายละเอียดของร่างรัฐธรรมนูญฉบับนี้ โดยเฉพาะประเด็นสิทธิในการได้รับบริการสาธารณสุขและสวัสดิการจากรัฐ ทั้งในมาตรา 47-48 และมาตรา 55 ย่อมเห็นว่า ต้องมีการเคลื่อนไหวเพื่อการแก้ไขกฎหมายประกอบรัฐธรรมนูญ ซึ่งจะมีการร่างขึ้นในลำดับต่อไป

หมวด 3 สิทธิและเสรีภาพของปวงชนชาวไทย มาตรา 47-48

มาตรา 47 บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขของรัฐ

บุคคลผู้ยากไร้ย่อมมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ

บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับการป้องกันและขจัดโรคติดต่ออันตรายจากรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

มาตรา 48 สิทธิของมารดาในช่วงระหว่างก่อนและหลังคลอดบุตรย่อมได้รับความคุ้มครองและช่วยเหลือตามที่กฎหมายบัญญัติ

บุคคลซึ่งมีอายุเกินหกสิบปีและไม่มีรายได้เพียงพอแก่การยังชีพ และบุคคลผู้ยากไร้ย่อมมีสิทธิได้รับความช่วยเหลือที่เหมาะสมจากรัฐตามที่กฎหมายบัญญัติ

หมวด 5 หน้าที่ของรัฐ มาตรา 55

มาตรา 55 รัฐต้องดำเนินการให้ประชาชนได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง เสริมสร้างให้ประชาชนมีความรู้พื้นฐานที่เกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค และสนับสนุนให้มีการพัฒนาภูมิปัญญาด้านการแพทย์แผนไทยให้เกิดประโยชน์สูงสุด

บริการสาธารณสุขตามวรรคหนึ่ง ต้องครอบคลุมส่งเสริมสุขภาพการควบคุม และป้องกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสุขภาพด้วย

รัฐต้องพัฒนาการบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและมาตรฐานสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง

แม้ร่างรัฐธรรมนูญจะผ่านประชามติ แต่สิ่งที่แสงศิริยืนยันว่าจะต้องทำต่อเพื่อไม่ให้สวัสดิการของประชาชนถูกลดทอน หรือถอยหลังกลับไปสู่ระบบอนาถาก็คือ การทำให้ระบบสุขภาพมีมาตรฐานเดียว ลดความเหลื่อมล้ำของกองทุนสุขภาพทั้งสามกองทุน

“สิ่งที่ต้องลงมือทำและจับตา คือกระบวนการออกกฎหมายลูกประกอบรัฐธรรมนูญ ว่าจะมีการแก้ไข ปรับหน้าตาของกฎหมายหลักประกันสุขภาพไปในทิศทางแบบไหน

“ต้องเข้าไปยืนยันเจตนารมณ์ของ พ.ร.บ.หลักประกันฯ และต้องช่วงชิงเสนอการแก้ไขกฎหมายคู่ไปกับของ สปท. (สภาขับเคลื่อนการปฏิรูปประเทศ) เช่น ยืนยันเรื่องการไม่ร่วมจ่ายเมื่อป่วย แต่ต้องปฏิรูประบบภาษีเพื่อนำมาใช้เฉพาะด้านสวัสดิการ”

งานสื่อสารสังคมที่ทำเป็นปกติอยู่แล้ว ยังต้องทำอย่างต่อเนื่อง แต่อาจจะต้องเพิ่มแรงขยันเข้าไปอีกไม่น้อยในการทำความเข้าใจในเรื่องเดิมๆ ที่พยายามย้ำมาโดยตลอด

เรายังต้องสื่อสารทางสังคมเพื่อให้มีความเข้าใจต่อระบบหลักประกันฯ สื่อสารข้อเท็จจริง เช่นประเด็นเรื่องโรงพยาบาลขาดทุน ว่าจริงๆ แล้วปัญหาอยู่ตรงไหน ต้องช่วยกันแก้แบบไหน หลังประชามติน่าจะเพิ่มเนื้องานเราให้หนักยิ่งขึ้น เพราะทางฝ่ายที่มีอำนาจและอยากแก้ พ.ร.บ.หลักประกันฯมีโอกาสคือรัฐธรรมนูญฉบับนี้ และมีอำนาจที่จะทำให้การแก้ไขกฎหมายระบบหลักประกันฯเป็นไปในทิศทางที่เขาอยากได้

ส่วนประเด็นเรื่องสวัสดิการอื่นที่กำลังทำอยู่ อาทิ เรื่องบำนาญประชาชน เธอคิดว่ามีทั้งส่วนที่จะเป็นประโยชน์กับงาน และส่วนที่น่าจะเป็นอุปสรรค แสงศิริยกตัวอย่างในรัฐธรรมนูญที่ระบุเรื่องคนยากไร้ และการที่รัฐเปิดให้มีการลงทะเบียนผู้มีรายได้น้อยเพื่อรับสวัสดิการจากรัฐ

“เหล่านี้ล้วนแสดงให้เห็นวิสัยทัศน์ ทัศนคติของคนร่างรัฐธรรมนูญว่าเป็นกลุ่มอำนาจเก่าที่มีวิธีคิดแบบรัฐราชการ ต้องการควบคุม และมองการลงทุนทางสังคมเป็นเรื่องรองในการบริหารประเทศ”

สำหรับเครือข่ายภาคประชาชนที่ทำงานเรื่องรัฐสวัสดิการและบำนาญฯ มองข้ามช็อตไปยังโอกาสที่จะมีการเลือกตั้งในอีกหนึ่งปีข้างหน้า ซึ่งจะเป็นโอกาสให้ภาคประชาชนเสนอกฎหมาย พ.ร.บ.บำนาญแห่งชาติภาคประชาชนเข้าสู่การพิจารณาตามขบวนการระบบรัฐสภา

“ทุกวันนี้เราไม่ได้ยื่นเสนอกฎหมาย เนื่องจากเรามองว่ารัฐบาลและรัฐสภาชุดนี้ไม่ชอบธรรมที่จะมาพิจารณากฎหมาย”